Qual a idade ou data de nascimento?:

Tomou algum remédio/medicamento no mesmo dia em que recebeu a vacina/soro? Se sim, por favor, descreva qual(is)

Está grávida ou amamentando?

Ocorreu alguma reação ou sintoma fora do comum depois de você ter usado o produto? Se sim, por favor, descreva os detalhes.

Você foi ao médico e ficou internado ou em observação por mais de 24 horas? Tem o documento que recebeu ao ter alta?

Qual foi o produto aplicado?

Em que data foi aplicado?

Possui o número do lote? Se sim, descreva?

Nome ou iniciais:

Você quem fez uso do produto? Se não, poderia nos fornecer o nome ou iniciais do paciente?

Telefone/WhatsApp ou e-mail para contato:

Autoriza contato futuro do Instituto Butantan?

O Instituto Butantan possui parcerias com empresas para produção/distribuição de produtos. Autoriza contato futuro por parte desses parceiros?

Se tiver fotos do cartão de vacinação, exames ou receitas, ou outro documento que julgue relevante, anexe aqui.