Qual a idade ou data de nascimento?:

Sexo:

Tem algum problema de saúde importante?
(Ex: alergia, diabetes, hipertensão, etc.)

Está tomando algum remédio/medicamento atualmente?

Está grávida ou amamentando?

O que sentiu e quando começou? (sintomas e datas)

Ainda está com algum sintoma hoje?

Se os sintomas já passaram, quando terminaram?

O paciente já se recuperou de todos os sintomas que teve?

Procurou atendimento médico?

Se sim, foi internado ou ficou mais de 24h?

Tomou algum remédio/medicamento no mesmo dia em que recebeu a vacina/soro?

Usou algum remédio/medicamento para os sintomas?

Qual foi o produto aplicado?

Em que data foi aplicado?

Onde foi aplicado? (ex: braço esquerdo)

Você sabe o número do lote?

Que animal foi e o que aconteceu? (ex: mordida de cachorro na perna)

Em que data foi o acidente?

Onde o soro/vacina foi administrado?

Recebeu soro?

Nome ou iniciais:

Telefone ou e-mail para contato:

Profissão:

Autoriza contato futuro do Instituto Butantan?

Autoriza contato do parceiro contratual (se houver)?

Observação opcional
Se tiver fotos do cartão de vacinação, exames ou receitas, ou outro documento que julgue relevante, anexe aqui.